Naam cliënt(e)
Emailadres
Datum invullen
/
MM
/
DD
YYYY
ALGEMEEN
Hoe ben je aan mijn praktijk gekomen?
Huisarts
Internet
Vrienden/bekenden
Anders, nl.
Heb je op mijn site gekeken?
Ja
Third option
Heb je voldoende antwoord gekregen over de kosten en vergoedingen?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t
CONTACT
Ben je tevreden over de manier waarop je geïnformeerd bent bij het eerste contact en de aanmelding?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Heb je voldoende antwoord gekregen over de behandelingsmogelijkheden van mijn praktijk?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Multiple Choice
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
BEHANDELING
Heb je voldoende informatie gekregen over de aanpak van je behandeling/coaching?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Kwam de behandeling/coaching overeen met je verwachtingen?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Heeft de hulpverlener met jou de doelstelling van de behandeling doorgesproken?
Ja
Second option
Zijn de doelstellingen gehaald?
Nee
Zo ja, welke?
Was de hulpverlener naar jouw mening deskundig?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Kon je je hulpverlener voldoende vertrouwen?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Ging de hulpverlener respectvol met je om?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Heb je je voldoende gesteund gevoeld?
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Uitstekend
n.v.t.
Heb je door de geboden hulpverlening meer grip gekregen op je probleem?
Ja
Nee
Wat heb je geleerd van de behandeling?
CONCLUSIE
Hoe zou je de behandeling en het contact met de psycholoog in het kort kunnen beschrijven?
Welk rapportcijfer zou je geven aan de totale hulpverlening?
Zijn er dingen die je gemist hebt of graag anders had willen zien?
Heb je nog andere opmerkingen of verbeteringen op de praktijk?