• Naam cliënt(e)
• Emailadres
• Datum invullen / MM / DD YYYY
  

• ALGEMEEN

• Hoe ben je aan mijn praktijk gekomen?
  Huisarts Internet Vrienden/bekenden Anders, nl.
• Heb je op mijn site gekeken?
  Ja Third option
• Heb je voldoende antwoord gekregen over de kosten en vergoedingen?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t

• CONTACT

• Ben je tevreden over de manier waarop je geïnformeerd bent bij het eerste contact en de aanmelding?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Heb je voldoende antwoord gekregen over de behandelingsmogelijkheden van mijn praktijk?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Multiple Choice
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.

• BEHANDELING

• Heb je voldoende informatie gekregen over de aanpak van je behandeling/coaching?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Kwam de behandeling/coaching overeen met je verwachtingen?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Heeft de hulpverlener met jou de doelstelling van de behandeling doorgesproken?
  Ja Second option
• Zijn de doelstellingen gehaald?
  Nee Zo ja, welke?
• Was de hulpverlener naar jouw mening deskundig?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Kon je je hulpverlener voldoende vertrouwen?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Ging de hulpverlener respectvol met je om?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Heb je je voldoende gesteund gevoeld?
  Onvoldoende Voldoende Goed Uitstekend n.v.t.
• Heb je door de geboden hulpverlening meer grip gekregen op je probleem?
  Ja Nee
• Wat heb je geleerd van de behandeling?

• CONCLUSIE

• Hoe zou je de behandeling en het contact met de psycholoog in het kort kunnen beschrijven?
• Welk rapportcijfer zou je geven aan de totale hulpverlening?
• Zijn er dingen die je gemist hebt of graag anders had willen zien?
• Heb je nog andere opmerkingen of verbeteringen op de praktijk?